¿Qué es la franquicia?
La franquicia (en alemán: Franchise, en francés: franchise) es la cantidad de dinero que usted debe pagar de su propio bolsillo cada año antes de que su aseguradora comience a cubrir los gastos médicos. Es un componente fundamental del sistema de costos compartidos del seguro de salud suizo.
Piénselo así: si tiene una franquicia de CHF 1'500 y acumula CHF 2'000 en gastos médicos durante el año, usted pagará los primeros CHF 1'500. De los CHF 500 restantes, la aseguradora cubrirá el 90% (CHF 450) y usted pagará el 10% restante como copago (CHF 50). Este copago se llama «Selbstbehalt» en alemán o «quote-part» en francés.
La franquicia se reinicia cada 1 de enero. Si cambia de aseguradora a mitad de año, los montos ya pagados bajo la franquicia anterior se transfieren a la nueva aseguradora (debe solicitar un comprobante a su aseguradora saliente).
Niveles de franquicia para adultos (mayores de 18)
La ley suiza establece seis niveles fijos de franquicia para adultos. No puede elegir un valor intermedio; debe optar por uno de estos:
| Franquicia (CHF) | Prima mensual estimada | Máx. gasto propio anual | Perfil recomendado |
|---|---|---|---|
| 300 | CHF 420 – 520 | CHF 1'000 | Condiciones crónicas, uso frecuente, familias con niños |
| 500 | CHF 395 – 490 | CHF 1'200 | Uso moderado del sistema, equilibrio riesgo-costo |
| 1'000 | CHF 360 – 445 | CHF 1'700 | Adultos con uso ocasional, buena salud general |
| 1'500 | CHF 330 – 415 | CHF 2'200 | Personas sanas, pocas visitas al médico |
| 2'000 | CHF 310 – 390 | CHF 2'700 | Jóvenes sanos, muy pocas consultas anuales |
| 2'500 | CHF 290 – 370 | CHF 3'200 | Máximo ahorro en primas, rara vez necesita atención |
Nota: El máximo gasto propio anual incluye la franquicia + el copago máximo de CHF 700. Por ejemplo, con franquicia de CHF 2'500: gasto máximo = CHF 2'500 + CHF 700 = CHF 3'200.
Franquicias para niños y jóvenes
Los niños (0-18 años) tienen una estructura de franquicia diferente y más favorable:
- CHF 0: Sin franquicia, la aseguradora cubre desde el primer franco (prima más alta)
- CHF 100: Franquicia mínima simbólica
- CHF 200: Nivel intermedio bajo
- CHF 300: Nivel medio
- CHF 400: Nivel intermedio alto
- CHF 500: Nivel alto para niños
- CHF 600: Máxima franquicia infantil (prima más baja)
Para niños, el copago máximo anual es de CHF 350 (frente a CHF 700 para adultos). Esto significa que el gasto máximo de bolsillo para un niño con franquicia de CHF 600 es CHF 950 al año.
Para los jóvenes adultos (19-25 años), se aplican las franquicias de adultos (CHF 300 a 2'500), pero la mayoría de aseguradoras ofrecen primas reducidas especiales para este grupo de edad.
«Para niños sanos que rara vez van al médico, una franquicia de CHF 600 puede ahorrar a la familia varios cientos de francos al año. Pero si su hijo necesita atención regular, la franquicia CHF 0 ofrece tranquilidad total.»
El copago: el 10% adicional
Una vez que ha cubierto su franquicia anual, no queda libre de gastos. Entra en juego el copago (Selbstbehalt/quote-part): usted paga el 10% de todos los costos médicos que excedan la franquicia. Este copago tiene un tope anual de CHF 700 para adultos y CHF 350 para niños.
Ejemplo práctico: Si tiene una franquicia de CHF 1'000 y sus gastos médicos anuales son CHF 5'000:
- Usted paga los primeros CHF 1'000 (franquicia)
- Quedan CHF 4'000 a cargo de la aseguradora
- Copago: 10% de CHF 4'000 = CHF 400
- Su gasto total: CHF 1'000 + CHF 400 = CHF 1'400
- La aseguradora paga: CHF 3'600
Si los gastos fueran aún mayores (por ejemplo CHF 15'000), el copago se limitaría a CHF 700, por lo que su gasto total sería CHF 1'000 + CHF 700 = CHF 1'700 como máximo.
Excepción importante: hospitalización
En caso de hospitalización, existe un cargo adicional de CHF 15 por día que no cuenta para el copago ni la franquicia. Este cargo se aplica a adultos hospitalizados y busca cubrir los «costos de hotel» (alojamiento y comida que tendría en casa de todos modos).
Cómo calcular la franquicia óptima
La elección de la franquicia es una de las decisiones financieras más importantes en el seguro de salud suizo. La clave está en calcular el «punto de equilibrio» entre primas y franquicia.
El método del punto de equilibrio
Compare el costo total anual (primas + franquicia + copago) para diferentes niveles de franquicia, asumiendo distintos escenarios de gasto médico:
Escenario A — Año sano (CHF 0 en gastos médicos): La franquicia más alta es claramente la mejor opción, ya que solo paga las primas más bajas sin tocar la franquicia.
Escenario B — Gastos moderados (CHF 1'500 en gastos médicos): Una franquicia media (CHF 1'000 o 1'500) suele ofrecer el mejor equilibrio.
Escenario C — Gastos elevados (CHF 5'000+ en gastos médicos): La franquicia más baja (CHF 300) generalmente resulta más económica, ya que la diferencia de prima es menor que la diferencia de gasto de bolsillo.
Regla general simplificada: Si sus gastos médicos anuales habituales son inferiores a CHF 1'800, una franquicia alta le conviene. Si superan esa cifra regularmente, opte por la franquicia más baja. Si está en un rango intermedio o no puede predecir sus gastos, CHF 1'000 o CHF 1'500 ofrecen un buen equilibrio.
Excepciones a la franquicia
Ciertos servicios están exentos de franquicia y copago, lo que significa que la aseguradora los cubre al 100% independientemente de su nivel de franquicia:
- Maternidad: Todos los costos relacionados con el embarazo (desde la semana 13), parto y las 8 semanas posteriores al nacimiento están exentos
- Exámenes preventivos infantiles: Los controles pediátricos recomendados para niños están cubiertos sin franquicia
- Programas cantonales de detección: Mamografías y otros exámenes en programas oficiales de screening
- Ciertas vacunaciones: Las vacunas incluidas en el plan nacional de vacunación
¿Puede cambiar la franquicia?
Sí, pero solo al cambiar de período de seguro. Puede ajustar su franquicia al 1 de enero de cada año, notificando a su aseguradora antes del 30 de noviembre. Para el período de mitad de año (1 de julio), puede reducir la franquicia si las primas han aumentado. No necesita cambiar de aseguradora para modificar su franquicia; puede solicitarlo directamente a su aseguradora actual.
Recuerde que cambiar la franquicia cambia automáticamente su prima mensual. Al solicitar un nivel de franquicia diferente, recibirá una nueva confirmación con la prima actualizada.
«La franquicia correcta no es siempre la más alta ni la más baja. Es la que se ajusta a su realidad de salud y le permite dormir tranquilo sabiendo que sus gastos están controlados.»
Preguntas frecuentes sobre la franquicia
Por persona. En Suiza no existe la franquicia familiar. Cada miembro de la familia tiene su propia franquicia individual. Sin embargo, el copago máximo se calcula individualmente también: CHF 700 por adulto y CHF 350 por niño.
Si sus gastos médicos no alcanzan su franquicia, usted pagó todas las primas pero asumió todos los costos médicos de su bolsillo. La franquicia no se acumula ni se traslada al año siguiente: se reinicia a cero cada 1 de enero. Por eso, si raramente va al médico, una franquicia alta le permite pagar primas más bajas con mínimo riesgo.
Sí. Los medicamentos recetados que figuran en la Lista de Especialidades (LS) cuentan para el cálculo de la franquicia y el copago. Los medicamentos de venta libre que no están en la lista no son cubiertos por el seguro básico y no cuentan. Algunos medicamentos tienen un copago aumentado del 20% en lugar del 10% habitual si existe un genérico más económico y usted opta por la marca original.
Absolutamente. Cada miembro de la familia puede tener una franquicia diferente, adaptada a su perfil individual. Por ejemplo: franquicia CHF 300 para un niño con asma, franquicia CHF 0 para un bebé, franquicia CHF 2'500 para un adulto joven sano, y franquicia CHF 500 para un adulto con uso moderado.