Navegar la terminología del seguro médico suizo puede ser complicado, especialmente cuando los documentos llegan en alemán o francés. Este glosario reúne los términos más importantes, traducidos y explicados para la comunidad hispanohablante.
- Grundversicherung / Assurance de base — Seguro básico
- El seguro de salud obligatorio que toda persona residente en Suiza debe contratar. Regulado por la LAMal/KVG, ofrece un catálogo uniforme de prestaciones idéntico en todas las aseguradoras. Cubre consultas médicas, hospitalización, medicamentos de la lista oficial y otros servicios esenciales.
- Zusatzversicherung / Assurance complémentaire — Seguro complementario
- Seguros voluntarios que amplían la cobertura más allá del seguro básico. Regulados por la VVG/LCA, las aseguradoras pueden aplicar exámenes de salud y rechazar solicitudes. Ejemplos: habitación privada, medicina alternativa, cobertura dental.
- KVG / LAMal — Ley del Seguro de Enfermedad
- La Ley Federal del Seguro de Enfermedad (Krankenversicherungsgesetz en alemán, Loi fédérale sur l'assurance-maladie en francés). Es la base legal del seguro de salud obligatorio en Suiza, vigente desde 1996.
- VVG / LCA — Ley de Contrato de Seguro
- Ley que regula los seguros privados y complementarios (Versicherungsvertragsgesetz/Loi sur le contrat d'assurance). A diferencia de la KVG, permite a las aseguradoras establecer condiciones de aceptación.
- Franchise / Franchise — Franquicia
- El monto anual que el asegurado paga de su bolsillo antes de que la aseguradora cubra los gastos. Para adultos: CHF 300, 500, 1'000, 1'500, 2'000 o 2'500. Para niños: CHF 0 a 600. Una franquicia más alta reduce la prima mensual.
- Selbstbehalt / Quote-part — Copago
- Tras alcanzar la franquicia, el asegurado paga el 10% de los costos restantes. Este copago tiene un tope anual de CHF 700 para adultos y CHF 350 para niños. No se aplica a prestaciones de maternidad.
- Prämie / Prime — Prima
- El pago mensual (o trimestral/semestral/anual) que realiza a su aseguradora. Las primas del seguro básico varían según cantón, edad, modelo y franquicia, pero no según estado de salud o ingresos.
- Prämienverbilligung / Réduction de primes — Subsidio de prima (IPV)
- Ayuda financiera cantonal que reduce las primas para personas con ingresos modestos o medios. Cada cantón establece sus propios criterios y umbrales de ingreso. Aproximadamente el 27% de la población suiza lo recibe.
- Hausarztmodell / Modèle du médecin de famille — Modelo médico de cabecera
- Modelo de seguro donde el asegurado designa un médico de familia como primer punto de contacto. Las derivaciones a especialistas requieren autorización del médico de cabecera (excepto urgencias, ginecología y oftalmología). Ofrece primas un 10-15% más bajas.
- HMO-Modell / Modèle HMO — Modelo HMO
- Modelo donde el asegurado acude primero a un centro de salud integrado (Health Maintenance Organization). El equipo médico del centro coordina toda la atención. Ofrece los mayores descuentos: 20-25% en primas.
- Telmed-Modell / Modèle Telmed — Modelo de telemedicina
- Modelo donde el asegurado debe llamar a una línea de consulta médica telefónica antes de acudir presencialmente a un médico. El asesor evalúa el caso y orienta al proveedor adecuado. Ahorro: 10-20% en primas.
- Freie Arztwahl / Libre choix du médecin — Libre elección de médico
- Modelo estándar donde el asegurado puede consultar directamente a cualquier médico o especialista sin derivación. Es el modelo más flexible pero con las primas más altas.
- BAG / OFSP — Oficina Federal de Salud Pública
- Bundesamt für Gesundheit (BAG) en alemán, Office fédéral de la santé publique (OFSP) en francés. El organismo federal que supervisa el sistema de salud, aprueba las primas y define el catálogo de prestaciones del seguro básico.
- Kündigung / Résiliation — Cancelación/Rescisión
- El acto formal de terminar la relación con su aseguradora actual. Para el seguro básico, la carta de cancelación debe llegar antes del 30 de noviembre para cambiar al 1 de enero. Se recomienda envío por correo certificado.
- Einschreiben / Recommandé — Correo certificado
- Servicio postal con acuse de recibo que proporciona prueba legal de envío y recepción. Imprescindible para enviar cartas de cancelación del seguro, ya que necesita demostrar que llegó antes del plazo.
- Leistungskatalog / Catalogue des prestations — Catálogo de prestaciones
- La lista oficial de todos los tratamientos, medicamentos y servicios cubiertos por el seguro básico. Es idéntico para todas las aseguradoras y se actualiza anualmente por la OFSP/BAG.
- Spezialitätenliste (SL) / Liste des spécialités (LS) — Lista de Especialidades
- El catálogo oficial de medicamentos cubiertos por el seguro básico, con sus precios máximos. Solo los medicamentos incluidos en esta lista están cubiertos. Se actualiza periódicamente.
- Unfallversicherung / Assurance-accidents (UVG/LAA) — Seguro de accidentes
- Seguro obligatorio que cubre accidentes profesionales y, para empleados con más de 8 horas semanales, también accidentes no profesionales. Financiado por el empleador (accidentes profesionales) o compartido (no profesionales). Si está cubierto, puede excluir accidentes de su seguro básico para reducir la prima.
- Prämienregion / Région de primes — Región de prima
- División geográfica dentro de cada cantón que determina el nivel de prima. Los municipios se agrupan en 1 a 3 regiones de prima según sus costos de salud. Las zonas urbanas suelen tener primas más altas que las rurales.
- Obligatorische Krankenpflegeversicherung / Assurance obligatoire des soins — Seguro obligatorio de cuidados
- Nombre técnico completo del seguro básico de salud. Cubre todos los tratamientos médicos necesarios según el catálogo de prestaciones, sin discriminación por edad, sexo o estado de salud.
- Karenzfrist / Délai de carence — Período de carencia
- Tiempo de espera antes de que ciertas coberturas se activen en un seguro complementario. Común en seguros de maternidad (12-24 meses), dentales y otros complementarios. No existe en el seguro básico.
- Gesundheitserklärung / Déclaration de santé — Declaración de salud
- Cuestionario sobre el estado de salud del solicitante, requerido únicamente para seguros complementarios. El seguro básico no puede exigir ni utilizar una declaración de salud.
- Vorbehalt / Réserve — Reserva o exclusión
- Cláusula en seguros complementarios que excluye la cobertura de condiciones preexistentes durante un período determinado (generalmente 3-5 años). No se aplica al seguro básico.
- Aufnahmepflicht / Obligation d'accepter — Obligación de aceptación
- El deber legal de toda aseguradora de aceptar a cualquier solicitante en el seguro básico, sin importar su edad, sexo o estado de salud. Es un pilar fundamental del sistema suizo de salud.
- Mutterschaft / Maternité — Maternidad
- Las prestaciones de maternidad están exentas de franquicia y copago a partir de la semana 13 de embarazo. Incluyen controles prenatales, parto, estancia hospitalaria, visitas de comadrona (hasta 56 días posparto) y control posparto.
- Spitalzusatzversicherung / Assurance hospitalière complémentaire — Seguro hospitalario complementario
- Seguro que mejora las condiciones de hospitalización: habitación semiprivada (2 camas) o privada (1 cama), libre elección de médico jefe, y posibilidad de hospitalizarse fuera del cantón de residencia en cualquier hospital.
- Risikoausgleich / Compensation des risques — Compensación de riesgos
- Mecanismo federal que redistribuye fondos entre aseguradoras para compensar diferencias en la estructura de riesgo de sus asegurados (edad, sexo, estado de salud). Evita que las aseguradoras seleccionen solo clientes sanos.
- Generika / Génériques — Medicamentos genéricos
- Versiones más económicas de medicamentos originales con la misma sustancia activa, dosis y forma farmacéutica. El seguro básico puede aplicar un copago diferenciado (20% en lugar del 10%) si el asegurado elige el original existiendo un genérico más barato.
- Schwarze Liste / Liste noire — Lista de morosos
- Lista mantenida por algunos cantones de personas con primas de seguro impagadas. Estar en esta lista puede limitar el acceso a tratamientos no urgentes. No todos los cantones la utilizan.
- Einwohnerkontrolle / Contrôle des habitants — Registro de residentes
- La oficina municipal donde se registra la residencia al llegar a Suiza y se da de baja al irse. El registro activa el plazo de 3 meses para contratar seguro básico; la baja permite la cancelación del seguro al abandonar el país.
- Ombudsman / Ombudsman — Ombudsman de los seguros
- Mediador independiente y gratuito que interviene en disputas entre asegurados y aseguradoras. Si tiene un conflicto con su aseguradora que no puede resolver directamente, el Ombudsman de los seguros de salud puede ayudarle a encontrar una solución.
- Drittklassbett / Chambre commune — Sala general (tercera clase)
- Habitación compartida de hospital con 3 o más camas. Es la categoría estándar cubierta por el seguro básico. Para habitación de 2 camas (semiprivada) o individual (privada), se necesita seguro complementario hospitalario.
- Taggeld / Indemnité journalière — Indemnización diaria
- Seguro que compensa la pérdida de ingresos por enfermedad. No forma parte del seguro básico obligatorio. Puede contratarse como seguro individual o estar incluido en el contrato de trabajo del empleador.